Приложение 4. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля физического, юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4

к административному регламенту

Бланк

Комитет жилищно-коммунального хозяйства,

транспорта и связи администрации Сургутского района

____________________________                                  "____" ____________ 201__ года N _____

      (место составления акта)                                               (дата составления акта)

____________________________________

         (время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального жилищного контроля физического, юридического лица, индивидуального предпринимателя

N ______________

"____" ____________ 20__ г. адресу: __________________________________________________

                                                                (мес то проведения проверки)

На основании: _______________________________________________________________

                                (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

____________________________________________________________________ ______________

        фамилии, имени, отчества, должности руководителя, заместителя руководителя

   органа муниципального жилищного контроля, издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ________________________________________________

                                                    (наименование юридического лица,

____________________________________________________________________ ______________

        фамилия, имя и отчество физического лица, индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _________________________________________________

                                                                 (дн ей/часов)

Акт составлен: _______________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

____________________________________________________________________ ______________

С копией распоряжения администрации Сургутского района о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки): ____________________________

(фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ________________________________________

____________________________________________________________________ _________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, физического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации

(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ _________

           (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

- выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

- нарушений не выявлено

_________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

________________________          _____________________________________________________

(подпись проверяющего)                (подпись физического лица, уполномоченного представителя

                                                 юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                                                              его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ ____

Подписи лиц, проводивших проверку:

_____________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ___

_______________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

____________________________________________________________________ ______________

или уполномоченного представителя юридического лица, физического лица, индивидуального

                         предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" ______________ 20___ г.                                __________________________

                                                                                    (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________________

                                                              (подпи сь уполномоченного должностного

                                                                  ли ца (лиц), проводившего проверку)