Приложение 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение 2

к административному регламенту

___________________________                               в ______________________________________

      (регистрационный номер)                                    (указать наименование уполномоченного

                                                                                            на выдачу

___________________________                               __________ ______________________________

       (дата регистрации)                                                 специального разрешения органа)

Форма заявления

Заместителю главы района - председателю комитета ЖКХ, транспорта и связи администрации Сургутского района _______________________________ (Ф.И.О.) от ________________________________ Ф.И.О граждан/наименование юридического __________________________________ лица/индивидуального предпринимателя __________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность __________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан - для физических лиц, __________________________________ реквизиты доверенности - для юридических лиц) ИНН _____________________________ Адрес: ____________________________ (юридический и почтовый адрес - для юридических лиц __________________________________ адрес места жительства - для физических лиц) телефон __________________________ адрес электронной почты ____________ (при наличии)

Заявление
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

____________________________________________________________________ _____

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

     (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту (маршрутам)

____________________________________________________________________ _____

    (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

                 пунктов автомобильных дорог, по которым проходит

____________________________________________________________________ _____

маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)*

на срок действия с ______________________ по ____________________________

Местонахождение заявителя _______________________________________________

                                      (индекс, юридический адрес или адрес места

                                                    жительства заявителя)

____________________________________________________________________ _____

                               (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон __________________________ Факс _________________________________

ИНН ______________________________ ОГРН _________________________________

____________________________________________________________________ _____

    (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ____________________________________________________________

                                        (должность, Ф.И.О, подпись)

"___" __________20 ____г. М.П.

* При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.

Приложение
к заявлению о получении специального разрешения на движение

по автомобильным дорогам транспортного средства,

осуществляющего перевозку опасных грузов

1. Сведения о заявленном для перевозки опасном грузе (опасных грузах)

N п/п	Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза

2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов

Наименование, местонахождение и телефон грузоотправителя
Наименование, местонахождение и телефон грузополучателя
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз
Места стоянок (указать при необходимости)
Места заправки топливом (указать при необходимости)

Руководитель ____________________________________________________________

                                (Ф.И.О, должность, подпись)

"___" ___________ 20__ г.                                                                  М.П.

1. Сведения о перевозимом опасном грузе

N п/п	Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза

2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов

Адрес и телефон грузоотправителя
Адрес и телефон грузополучателя
Адреса места погрузки и выгрузки
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз
Места стоянок (указать при необходимости)
Места заправки топливом (указать при необходимости)

Руководитель ____________________________________________________________

(Ф.И.О, должность, подпись)

"

"

20

г.                                                          М.П.