Приложение 2. Заявление на обработку моих персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту

Директору департамента
имущественных и земельных отношений
администрации Сургутского района
от _________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
____________________________________

____________________________________
(Реквизиты документа, удостоверяющего
личность (серия, номер, кем и
____________________________________
когда выдан - для физических лиц,
реквизиты доверенности - для юр.лиц)
ИНН________________________________

Адрес:______________________________
(адрес места жительства - для
физических лиц)
____________________________________

телефон_____________________________

адрес электронной почты_______________
(при наличии)

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"____" _____________ 20___года

_______________ (подпись)

__________________________ (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних детей.

За ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

           (указываются Ф.И.О. несовершеннолетних детей, дата рождения)

Расписывается законный представитель - мать/отец.

                                (нужное - подчеркнуть)

"____" _____________ 20___года

_______________ (подпись)

__________________________ (Ф.И.О.)