Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту

Главе администрации Сургутского района

_____________________________ (Ф.И.О.)

От кого: _____________________________________

(для юридических лиц - полное наименование, сведения

о государственной регистрации;

____________________________________

Для граждан - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

Адрес заявителя: _____________________________________

(местонахождение юридического лица)

_____________________________________

(место регистрации гражданина)

_____________________________________

Телефон (факс), адрес электронной почты:

Заявление

Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования

____________________________________________________________________ ______________

(указать ФИО - для физического лица, наименование - для юридического лица)

на земельный участок площадью______ кадастровый номер _____________________________,

местоположение: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________

2) ______________________________________________________________

3) ______________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	посредством многофункционального центра
	лично в руки (указать наименование ОМС)
	посредством почтовой связи

Заявитель (представитель) __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

"___" ____________ 201__ г.

Даю свое согласие управлению по земельным ресурсам департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов управлением по земельным ресурсам департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района по существу.

____________ Дата, подпись (для физических лиц)