Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение 2
к административному регламенту

Главе администрации Сургутского района _____________________________ (Ф.И.О.) От кого: _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ (для юридических лиц - полное наименование, сведения о государственной регистрации; _____________________________________ _____________________________________ Для граждан - фамилия, имя, отчество, паспортные данные) По доверенности_____________________________________ _____________________________________ (номер и дата доверенности) Адрес заявителя: _____________________________________ (местонахождение юридического лица) _____________________________________ (место регистрации гражданина) ______________________________________ Телефон (факс), адрес электронной почты:

Заявление

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка (ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

	в целях проведения инженерных изысканий либо капитального или
	текущего ремонта линейного объекта (на срок не более одного года);
	В целях строительства временных или вспомогательных сооружений (включая ограждения,
	бытовки, навесы), складирования строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения (на срок их строительства, реконструкции);
	в целях осуществления геологического изучения недр (на срок действия
	соответствующей лицензии);
	в целях сохранения и развития традиционных образа жизни, хозяйствования и промыслов
	коренных малочисленных народов Севера в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера и их общинам (без ограничения срока).

на землях или земельном участке, находящемся _______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

кадастровый номер земельного участка _______________________________________________

(указывается, если планируется использовать весь земельный участок или его часть)

на срок использования ______________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _______

2) _________________________________________________________________________ _______

3) _________________________________________________________________________ _______

4) _________________________________________________________________________ _______

5)__________________________________________________________________ _______________

6)__________________________________________________________________ _______________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	нарочно в МФЦ
	нарочно в (указать наименование ОМС)
	посредством почтовой связи

_____________________________ Дата, подпись

(для физических лиц)

_________________ Должность, подпись, печать

(для юридических лиц)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	в многофункциональном центре
	выдать на руки
	посредством почтовой связи

Даю свое согласие департаменту имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых департаментом имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района по существу.

___________________________ Дата, подпись

(для физических лиц)