Приложение 1. Заявление о предоставлении сведений

Приложение 1
к административному регламенту

Главе

администрации Сургутского района

от _________________________________

(Ф.И.О. полностью)

проживающего(ей) по адресу: __________

____________________________________

____________________________________

тел.:________________________________

почтовый и электронный адрес: ________

____________________________________

Заявление

Прошу предоставить сведения о наличии ______________________________________________

(жилого (нежилого) помещения, передаточного ________________ расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

устройства, сооружения) (адрес местонахождения объекта)

в реестре муниципального имущества муниципального образования Сургутский район.

Информация необходима для ________________________________________________________

(указать причину, по которой необходима информация)

____________________________________________________________________ ______________

Информацию прошу выдать:

	- документ получу лично
	- отправить документ по почте
	- отправить копию документа по электронной почте

(указать способ передачи)

К заявлению приложены следующие документы:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

________________ 20___года ________________ ___________________

дата подачи заявления (подпись) (Ф.И.О.)

Даю свое согласие ________________ (уполномоченному органу) (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов _____________________ (уполномоченным органом) по существу.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)