Приложение 2. Заявление на выдачу разрешения на осуществление земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Сургутского района от 22 августа 2016 г. N 2901-нпа в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после истечения срока полномочий действующего главы Сургутского района

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями 22 августа 2016 г.)

Главе Сургутского района
от:
	(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя
или Ф.И.О. физического лица)
ИНН
ОГРН (ОГРНИП)
(для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
Почтовый адрес:
Телефон:
E-mail (при наличии):

Заявление
на выдачу разрешения на осуществление земляных работ

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ по объекту:_________________________________________________________________ _________________

(полное наименование объекта)

____________________________________________________________________ ______________

Сведения о земельном участке:
Субъект (субъекты) права:______________________________________________________
(правообладатель/правообладатели земельного участка)
Вид права: __________________________________________________________________
(собственность, постоянное (бессрочное) пользование, аренда и т.п.)
Категория земель:_____________________________________________________________
(земли промышленности, земли населенных пунктов, земли сельхозназначения, земли лесного фонда и т.п.)
Разрешённое использование:_____________________________________________________
(вид предоставления земельного участка)
Местонахождение земельного участка:_____________________________________________
(округ, район, город, населённый пункт, улица, месторождение, лесничество)
Кадастровый номер земельного участка
Площадь земельного участка
Существующие ограничения (обременения) права: ___________________________________
В Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним права на земельный участок зарегистрированы, не зарегистрированы (нужное подчеркнуть)
Наименование документа:
(договор аренды земельного (лесного) участка, свидетельство о государственной регистрации права и т.п.)
N документа:				Дата документа:
Договор аренды заключен с:
(наименование организации, осуществившей предоставление земельного (лесного) участка)

Проектная документация на строительство объекта разработана _________________________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование проектной организации, адрес, автор проекта)

Градостроительный план земельного участка: N постановления __________ от__________

Вид работ _________________________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, ремонт, демонтаж, некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

____________________________________________________________________ ______________

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены: асфальт (тротуарная плитка) _____ м2;

газон______ м2; грунт______________ м2; бордюр (поребрик)________________________ п.м.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____" ______________ 20 ____г.

по "_____" _______________20 ___г.

Подрядчик:

____________________________________________________________________ ______________

(полное название организации)

____________________________________________________________________ ______________

Руководитель ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес: _________________________________________________________________________ ___

_____________________________________________ тел. _________________________________

Свидетельство о допуске к работам N ________________ от "________" ____________ 20____г.

____________________________________________________________________ ______________

(наименование саморегулируемой организации, выдавшей свидетельство о допуске к работам)

ИНН __________________________ расч. счёт _________________________________________

Банк _________________________________________________________________________ _____

БИК __________________________ кор. счёт. ___________________________________________

Сведения о Субподрядной организации:

____________________________________________________________________ ______________

(полное название организации)

____________________________________________________________________ ______________

Руководитель _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес: _________________________________________________________________________ ___

__________________________________________________ тел. ____________________________

Свидетельство о допуске к работам N _____________________ от "_____"___________ 20____г.

____________________________________________________________________ ______________

(наименование саморегулируемой организации, выдавшей свидетельство о допуске к работам)

ИНН ____________________________ расч. счёт ________________________________________

Банк _________________________________________________________________________ _____

БИК __________________________ кор. счёт. ___________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О, подпись, телефон лица, ответственного за производство работ)

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

____________________________________________________________________ ____________

(лично, через законного представителя, через многофункциональный центр)

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими выдачу разрешения на осуществление земляных работ, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, в целях предоставления муниципальной услуги.

Приложение:

1. _

2. _

3. _

4. _

(должность) - для юридических лиц		(подпись)		(расшифровка подписи)

"

"

20

г.