Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на строительство, реконструкцию объекта ИЖС

Приложение 5
к административному регламенту

Главе администрации Сургутского района
от:
	(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя,
или Ф.И.О. физического лица)
ИНН
Почтовый адрес
Телефон:
E-mail (при наличии):

Заявление

Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию (ненужное зачеркнуть) объекта ИЖС:_____________________________________________________________________ _______________

(наименование объекта: жилой дом, хозяйственные постройки, гараж)

Сведения о земельном участке:
Субъект (субъекты) права:__________________________________________________________________
(правообладатель/правообладатели земельного участка)
Вид права: _______________________________________________________________________________
(собственность, постоянное (бессрочное) пользование, аренда и т.п.)
Категория земель:________________________________________________________________________
(земли промышленности, земли населенных пунктов, земли сельхозназначения, земли лесного фонда и т.п.)
Разрешенное использование:______________________________________________________________
(вид предоставления земельного участка)
Местонахождение земельного участка:________________________________________________________
(округ, район, город, населенный пункт, улица, месторождение, лесничество)
Кадастровый номер земельного участка
Площадь земельного участка
Существующие ограничения (обременения) права: _____________________________________________
В Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним права на земельный участок зарегистрированы, не зарегистрированы (нужное подчеркнуть)
Наименование документа:
(договор аренды земельного (лесного) участка, свидетельство о государственной регистрации права и т.п.)
N документа:				Дата документа:
Договор аренды заключен с:
(наименование организации, осуществившей предоставление земельного (лесного) участка)

Градостроительный план земельного участка: N постановления____________ от ________

Краткая характеристика объекта:

- общая площадь здания - ___________________;

- площадь земельного участка - ___________________;

- количество этажей или высота здания, строения, сооружения - ____________;

- количество квартир/комнат - ______________.

Приложение (согласно статье 51 Градостроительного Кодекса РФ):

- правоустанавливающие документы на земельный участок - N _________ от_________ (договор аренды земельного участка с отметкой о его регистрации в учреждении юстиции, акт бессрочного пользования, свидетельство о праве собственности на земельный участок - нужное подчеркнуть);

- градостроительный план земельного участка - N постановления__________от__________;

- схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта индивидуального жилищного строительства - от_____________.

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

- при личном приеме в:

- комитете архитектуры администрации Сургутского района;

- многофункциональном центре.

- по почте;

Обязуюсь:

- обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в комитет архитектуры и градостроительства администрации Сургутского района.

подпись		Ф.И.О.

"

"

220

гг.

____________________________________________________________________ _____________

Подписывая настоящее заявление, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", даю свое согласие на сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей), указанных в заявлении и (или) прилагаемых к заявлению документах в целях, связанных с осуществлением деятельности комитета.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в случае неправомерного использования предоставленных данных.