Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Администрации Сургутского района
от 25 декабря 2015 г. N 5479-нпа

Главе администрации Сургутского района __________________________________ (Ф.И.О.) от ________________________________ Ф.И.О. гражданина __________________________________ __________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) __________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан - для физических лиц) __________________________________ ИНН _____________________________ Адрес: ____________________________ (адрес места жительства) __________________________________ телефон __________________________ адрес электронной почты ____________ (при наличии)

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних детей.

За ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

         (указываются Ф.И.О. несовершеннолетних детей, дата рождения)

расписывается законный представитель - мать/отец.

                      (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)