Приложение 5

Приложение 5
к постановлению Администрации Сургутского района
от 25 декабря 2015 г. N 5479-нпа

Главе администрации Сургутского района ________________________________ от ______________________________ ________________________________ проживающей (го) по адресу: _____ ________________________________ ________________________________ Телефон: ________________________

Заявление

"___" _______________ 20___ г.

Я, _________________________________________________________________________ ,

                                (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на приватизацию жилого помещения, расположенного по адресу: Сургутский район, п. _________________________________________________________,

улица _____________________________________, дом ____________, кв. __________,

в ________________________________________________________________________

                            (частную, долевую, совместную)

____________________________________________________________________ ______

                                            (кому)

____________________________________________________________________ ______

                                            (кому)

____________________________________________________________________ ______

                                            (кому)

____________________________________________________________________ ______

                                            (кому)

С целью сохранения за мной права на бесплатную приватизацию отказываюсь от участия в приватизации вышеуказанного жилого помещения.

_________________ ______________________

         (подпись)               (Ф.И.О.)

Подписи всех членов семьи (доверенных лиц) удостоверяю:

ведущий специалист отдела учёта и распределения жилья ________________________