Приложение 3. Заявление на обработку персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту

Заместителю главы администрации района - председателю комитета ЖКХ, ТиС ______________________________________ (Ф.И.О.)

от ____________________________________ Ф.И.О. граждан/наименование юридического _______________________________________ лица/индивидуального предпринимателя _______________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) _______________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан - для физических лиц, _______________________________________ реквизиты доверенности - для юридических лиц) ИНН __________________________________ Адрес: _________________________________ (юридический и почтовый адрес - для юридических лиц _______________________________________ адрес места жительства - для физических лиц) телефон _______________________________ адрес электронной почты _________________ (при наличии)

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

" __ " _____________ 20___год _________________ ______________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Заявитель действует от имени ________________________________________________________

" __ " _____________ 20___год _________________ _____________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных ______________________________________.

За _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______________

(указываются Ф.И.О.)

расписывается законный представитель - ___________.

(нужное - подчеркнуть)

" __ " _____________ 20___год

_________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О)