Приложение 2. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 2
к административному регламенту

Главе администрации Сургутского района адрес: ул. Энгельса, 10, г. Сургут от __________________________________________ ____________________________________________ (фамилия, имя и (при наличии) отчество) ____________________________________________ ____________________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность ____________________________________________ ____________________________________________ (наименование юридического лица) Место жительства (место нахождения): ____________________________________________ ____________________________________________ ОГРН_______________________________________ (для юридических лиц, зарегистрированных на территории Российской Федерации) ИНН________________________________________ (для юридических лиц, зарегистрированных на территории Российской Федерации)

Заявление

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером (при наличии):

____________________________________________________________________ ______________

(в случае, если границы подлежат уточнению)

Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование

Испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом) _________________________________________________________________________ _______________.

2. Кадастровый номер исходного земельного участка или земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка (в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости)____________________________________________________________ _______________.

3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов (из числа предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации)

____________________________________________________________________ ______________

4. Вид права ______________________________________________________________________.

5. Цель использования земельного участка ____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________.

6. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд) _________________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ____________.

7. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом) _________________________________________________________________________ ______________.

8. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем _________________________________________________________________________ ______________.

К заявлению прилагаются:

1. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов ________________________________________________________________________.

2. Схема расположения земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок) _______________________________________________________.

3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае, если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя) _________________________________________________________________

4. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства (в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо) _________________________________________________________________________ _______________.

Даю согласие на обработку персональных данных

Форма получения документов по выбору заявителя:

	- получу лично в департаменте;
	- получу лично в многофункциональном центре;
	- отправить документы по почте.

Заявитель:	___________________________________________	____________________
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))	(подпись)

"___" __________ 20___ г.

Подписывая настоящее заявление, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", даю своё согласие на сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей), указанных в заявлении и (или) прилагаемых к заявлению документах в целях, связанных с осуществлением деятельности комитета.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в случае неправомерного использования предоставленных данных.