Приложение 2. Заявление о зачислении

Приложение 2
к административному регламенту

Форма (образец)

Директору ___________________________ (наименование образовательной организации) ___________________________________ (Ф.И.О. директора) ____________________________________ (Ф.И.О. Заявителя)

Заявление

Прошу зачислить в ______ класс моего ребёнка:

Фамилия ______________________ Имя ____________________ Отчество __________________

Дата рождения ________________________ Гражданство _________________________________

Адрес регистрации _________________________________________________________________

Фактический адрес проживания ______________________________________________________

Телефон ___________, сот. _____________, электронная почта: ____________________________

Откуда прибыл ______________________________ изучал иностранный язык _______________

Сведения о родителях:

Отец:

Фамилия ______________________ Имя __________________ Отчество ____________________

Место работы, должность, телефон ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Мать:

Фамилия ______________________ Имя __________________ Отчество ____________________

Место работы, должность, телефон ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________ _______________

2.__________________________________________________________________ _______________

3.__________________________________________________________________ _______________

С Уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, учебным планом, учредительными документами ознакомлен(а):

"____" __________________________ 20___ год               Подпись _________________

____________________________________________________________________ ______________

Согласен (согласна) на обработку персональных данных и персональных данных ребёнка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

"____" __________________________ 20___ год             Подпись _________________

____________________________________________________________________ ______________

Отметка о сдаче документов

Медицинская карта**

Аттестат об основном общем образовании*

Личное дело**

Другие документы (указать какие)

Документы получил _________________ _____________________     "___" _____________20____год

                              (подпись)         (расшифровка подписи)

* предоставляется при подаче заявлений в 10 - 12 классы - предоставляется лично

** предоставляется по желанию родителей (законных представителей) Получателя муниципальной услуги.