Приложение 4. Заявление на приватизацию занимаемого жилого помещения муниципального жилищного фонда

Приложение 4
к административному регламенту

Директору департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района _________________________________ от ______________________________ _________________________________ проживающей(го) по адресу:_______ ________________________________ ________________________________ Телефон: ________________________

Заявление

На основании Закона Российской Федерации от 04.07.1991 N 1541-1 "О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации" прошу (просим) передать в собственность занимаемую мной (нами) _______________________________________

____________________________________________________________________ _______,

расположенную по адресу: Сургутский район, п. _________________________________,

ул. __________________________________________, д. ___________ кв. _____________.

Ранее в приватизации жилой площади никто из членов семьи _____________

Подписи членов семьи о согласии на приватизацию:

Ф.И.О.	Дата рождения	Данные паспорта	Подпись, дата
1) С правом собственности
2) Без права собственности

Подписи всех членов семьи (доверенных лиц) удостоверяю:

специалист отдела учёта и распределения жилья _________________________