Приложение 3. Заявление на обработку персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту

Директору департамента имущественных и земельных
отношений администрации Сургутского района
________________________________________________
(Ф.И.О.)
от _____________________________________________
Ф.И.О гражданина
________________________________________________
________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан - для физических лиц)
________________________________________________
ИНН ___________________________________________

Адрес: _________________________________________
(адрес места жительства)
_______________________________________________
телефон ________________________________________
адрес электронной почты _________________________
(при наличии)

заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"__" _______________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних детей.

За ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

         (указываются Ф.И.О. несовершеннолетних детей, дата рождения)

расписывается законный представитель - мать/отец.

                  (нужное - подчеркнуть)

"__" _______________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)