Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации Сургутского района
от 28 декабря 2015 г. N 5514-нпа

Главе администрации Сургутского района ____________________________________________ (Ф.И.О.) от ________________________________________ Ф.И.О. гражданина __________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) __________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан - для физических лиц) __________________________________________ ИНН ______________________________________ Адрес: ____________________________________ (адрес места жительства) __________________________________ телефон __________________________________ адрес электронной почты ____________________ (при наличии)

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних детей.

За ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

         (указываются Ф.И.О. несовершеннолетних детей, дата рождения)

расписывается законный представитель - мать/отец.

                    (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)