Приложение 3. Заявление на обработку персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту

Заместителю главы администрации Сургутского района - председателю комитета архитектуры и градостроительства администрации Сургутского района _______________________________________ (Ф.И.О.)

от ____________________________________ Ф.И.О. граждан/наименование юридического _______________________________________ лица/индивидуального предпринимателя _______________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) _______________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан - для физических лиц, _______________________________________ реквизиты доверенности - для юридических лиц) ИНН __________________________________ Адрес: _________________________________ (юридический и почтовый адрес - для юридических лиц _______________________________________ адрес места жительства - для физических лиц) телефон _______________________________ адрес электронной почты _________________ (при наличии)

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"____" _____________ 20___года

_______________ (подпись)

__________________________ (Ф.И.О.)

Заявитель действует от имени _________________________________________________

"____" _____________ 20___года

_______________ (подпись)

__________________________ (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных _______________________________.

За _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(указываются Ф.И.О.___________________)

расписывается законный представитель - ___________.

(нужное - подчеркнуть)

"____" _____________ 20___года

_______________ (подпись)

__________________________ (Ф.И.О.)