Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на установку некапитального нестационарного сооружения, произведения монументально-декоративного искусства

Приложение 4
к административному регламенту

Заместителю главы администрации района -

председателю комитета архитектуры и

градостроительства администрации

Сургутского района

от: ____________________________________

(наименование юридического лица,

индивидуального предпринимателя

________________________________________

или Ф.И.О. физического лица)

ИНН ____________________________________

ОГРН (ОГРНИП) __________________________

(для юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей)

Почтовый адрес: _________________________

________________________________________

Телефон: _______________________________

E-mail (при наличии): __________________

Заявление
о выдаче разрешения на установку некапитального нестационарного сооружения, произведения монументально-декоративного искусства (ненужное зачеркнуть)

Наименование объекта: ___________________________________________________________

                (полное наименование объекта в соответствии с проектной документацией)

____________________________________________________________________ ____________

на земельном участке с кадастровым номером ______________________________________

по адресу___________________________________________________________________ ____

Срок проведения работ____________________________________________________________

Представителем во взаимоотношениях с органом, уполномоченным на выдачу разрешения, определен________________________________________________________________ _____________

                                   (должность, Ф.И.О., номер телефона)

____________________________________________________________________ ____________

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

- при личном приеме в:

- комитете архитектуры и градостроительства администрации Сургутского района;

- многофункциональном центре Сургутского района;

- многофункциональном центре г. Лянтора;

- по почте.

Обязуюсь:

- обо всех изменениях, связанных с приведёнными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в комитет архитектуры и градостроительства администрации Сургутского района.

"____" _______________ 20_________г.

      (дата)                                                                  (подпись/Ф.И.О.)