Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка в аренду

Приложение 1
к административному регламенту

Главе администрации Сургутского района ______________________________________________ (Ф.И.О.) От кого: _______________________________________ (для юридических лиц - полное наименование, сведения о государственной регистрации; ______________________________________________ для граждан - фамилия, имя, отчество, паспортные данные) Адрес Заявителя: ______________________________________________ (местонахождение юридического лица) ______________________________________________ (место регистрации гражданина) Телефон (факс), адрес электронной почты: ______________________________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка в аренду

Прошу предоставить в аренду земельный участок с кадастровым номером _________________________________________________________________________ _______________,

(кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

в целях _________________________________________________________________________ __.

(цель использования земельного участка)

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из оснований, предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации:

____________________________________________________________________ ______________

(указывается основание)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд:

____________________________________________________________________ ______________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом:

____________________________________________________________________ ______________.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:

____________________________________________________________________ ______________

Приложение к заявлению:

1) Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, утвержденным приказом Минэкономразвития от 12 января 2015 года N 1 "Об утверждении перечня документов, подтверждающих право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов", за исключением документов, которые должны быть представлены в Департамент в порядке межведомственного информационного взаимодействия;

2) Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предоставлении государственной услуги обращается представитель заявителя;

3) Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо.

______________________________ Дата, подпись

(для физических лиц)

__________________ Должность, подпись, печать

(для юридических лиц)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	в многофункциональном центре
	выдать на руки
	посредством почтовой связи

Даю свое согласие _________ (уполномоченному органу) (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов ________ (уполномоченным органом) по существу.

__________________________ Дата, подпись

(для физических лиц)