Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Администрации Сургутского района
от 28 декабря 2015 г. N 5521-нпа

Главе администрации Сургутского района
___________________________ (Ф.И.О.)
от ___________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________
проживающего по адресу: ______________
_____________________________________
_____________________________________
Паспорт _____________________________
(серия, номер, кем выдан)
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Заявление

Прошу разрешить перевод земельного участка (отнесение), входящий в состав земель

____________________________________________________________________ ________

                                     (категория земель)

в земли _____________________________________________________________________

                                     (категория земель)

в связи _____________________________________________________________________

                                    (основание перевода)

____________________________________________________________________ ________

Земельный участок расположен _______________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(месторасположение, адресные ориентиры, кадастровый номер земельного участка)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

	- документ получу лично
	- отправить документ по почте
	- отправить копию документа по электронной почте

Приложение:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Даю свое согласие департаменту имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения ходатайства и прилагаемых департаментом имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района по существу.

Дата Подпись Заявителя