Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации Сургутского района
от 28 декабря 2015 г. N 5521-нпа

Главе
администрации Сургутского района
___________________________ (Ф.И.О.)
от _________________________________
(наименование юридического лица)
____________________________________
______________________________________
ИНН _________________________________
Адрес: ________________________________
(юридический и почтовый)
_______________________________________
Ф.И.О. руководителя ____________________
телефон _______________________________
банковские реквизиты: ___________________
_______________________________________
(наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление

Прошу разрешить перевод земельного участка (отнесение), входящий в состав земель

____________________________________________________________________ ________

                                      (категория земель)

в земли _____________________________________________________________________

                                      (категория земель)

в связи _____________________________________________________________________

                                     (основание перевода)

Земельный участок расположен _______________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(месторасположение, адресные ориентиры, кадастровый номер земельного участка)

____________________________________________________________________ ________

	- документ получу лично
	- отправить документ по почте
	- отправить копию документа по электронной почте

Приложение:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Дата Подпись Заявителя

Даю свое согласие департаменту имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов департаментом имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района по существу.

_____________________________ Дата, подпись

       (для физических лиц)