Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту

Форма заявления

Главе администрации Сургутского района

___________________________________

(Ф.И.О.)

от _________________________________

(Ф.И.О. заявителя, наименование юридического лица)

___________________________________

ИНН ______________________________

Адрес: _____________________________

(юридический и почтовый адрес - для юридических лиц

___________________________________

адрес места жительства - для физических лиц)

телефон/факс________________________

адрес электронной почты ___________

(при наличии)

Заявление

Прошу предоставить информацию ____________________________________________________

(наименование вида информации)

по автомобильной дороге общего пользования местного значения

____________________________________________________________________ ______________

(наименование автомобильной дороги)

_______________ (дата)

_________________ (подпись заявителя)

Согласие

Я, _________________________________________________________________________ ______

зарегистрированный (ая) по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

паспорт ________________ выдан ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

__________"___"___________________г

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю свое согласие на предоставление, обработку и передачу моих персональных данных.

______________ ______________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20 __ г.