Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту

Главе администрации Сургутского

района

от:____________________________

______________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

______________________________

______________________________

(проживающего(ей) в по адресу)

тел. __________________________

Заявление

Прошу провести оценку (помещения, жилого помещения, многоквартирного жилого дома) по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

соответствия требованиям, установленным Положением о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу, утверждённым Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.01.2006 N 47, и принять решение:

- о соответствии помещения требованиям, предъявляемым к жилому помещению, его пригодности для проживания;

- о выявлении оснований для признания помещения подлежащим капитальному ремонту, реконструкции или перепланировке (при необходимости с технико-экономическим обоснованием) с целью приведения утраченных в процессе эксплуатации характеристик жилого помещения в соответствие с установленными в настоящем Положении требованиями;

- о выявлении оснований для признания помещения непригодным для проживания;

- о выявлении оснований для признания многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции;

- о проведении дополнительного обследования оцениваемого помещения.

Оцениваемое (помещение, жилое помещение, жилое помещение - квартира N ___, расположенное в многоквартирном жилом доме, подлежащем оценке) находится у меня в пользовании (собственности) на основании: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

Я (мы) даю (ем) согласие на обработку персональных данных, согласно Федеральному закону от 07.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Место получения результата предоставления муниципальной услуги либо отказа в ее предоставлении:

	- лично в многофункциональном центре
	- лично в органе, предоставляющем муниципальную услугу
	- посредством почтовой связи на адрес _____________________________________________________
	- на адрес электронной почты _____________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Подпись заявителя:

________________________ (Ф.И.О.)

______________ (подпись)

"___" _____________ 20__ года

Заявление принято _______________ время (часы, минуты) ________________

Подпись должностного лица ________________