Приложение 3. Заявление на обработку персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту

Директору департамента имущественных
и земельных отношений администрации
Сургутского района
____________________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________________
(Ф.И.О гражданина)
__________________________________
__________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего
личность)
_________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан -
для физических лиц)
__________________________________
ИНН _____________________________

Адрес: ____________________________
(адрес места жительства)
__________________________________

телефон __________________________
адрес электронной почты ____________
(при наличии)

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних детей.

За ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

        (указываются Ф.И.О. несовершеннолетних детей, дата рождения)

расписывается законный представитель - мать/отец.

                              (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)