Приложение 3. Заявление на обработку моих персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту

Заместителю главы администрации
Сургутского района - председателю
комитета архитектуры и градостроительства
администрации Сургутского района
_______________________________________
(Ф.И.О.)
от ____________________________________
Ф.И.О. граждан/наименование юридического
_______________________________________
лица/индивидуального предпринимателя
_______________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего
личность)
_______________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан -
для физических лиц,
_______________________________________
реквизиты доверенности - для юридических лиц)
ИНН __________________________________
Адрес: _________________________________
(юридический и почтовый адрес -
для юридических лиц
_______________________________________
адрес места жительства - для физических лиц)
телефон _______________________________
адрес электронной почты _________________
(при наличии)

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

Заявитель действует от имени _________________________________________________

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных ___________________________________.

За _________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____________

                             (указываются Ф.И.О.___________________)

расписывается законный представитель - ______________________.

                                        (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)