Приложение 3. Заявление о согласии на обработку моих персональных данных

Приложение 3

к административному регламенту

Директору департамента имущественных и земельных отношений администрации

Сургутского района

________________________________________________

 (Ф.И.О.)

от ________________________________

Ф.И.О гражданина

__________________________________

__________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

__________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан - для физических лиц)

__________________________________

ИНН _____________________________

Адрес: ____________________________

(адрес места жительства)

__________________________________

телефон __________________________

адрес электронной почты ____________

(при наличии)

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"__" _____________ 20___г. _______________      ___________________

                                          (подпись)                     (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних детей.

За _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (указываются Ф.И.О. несовершеннолетних детей, дата рождения)

расписывается законный представитель - мать/отец.

                                         (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г. _______________ ____________________

                                            (подпись)              (Ф.И.О.)