Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации г. Сургута
от 3 февраля 2016 г. N 688

В отдел потребительского рынка
и защиты прав потребителей
департамента по экономической
политике Администрации города

от ___________________________________
(Ф.И.О. полностью)
_____________________________________
проживающего (ей) по адресу:
_____________________________________
телефон: _____________________________

Заявление

_________________ я заключил(а) договор __________________________________________

    (дата)                         (купли-продажи, на оказание услуг, на выполнение работ)

____________________________________________________________________ ____________

сумма заказа (договора) составила _________________________________________ рублей

с _________________________________________________________________________ ____.

      (наименование торгового объекта, юридического лица, Ф.И.О. предпринимателя)

________________ обнаружил(а)___________________________________________________.

      (дата)                                   (недостатки товара, услуги, работы)

_____________ обратился(лась) к продавцу (исполнителю) с требованиями______________

     (дата)

____________________________________________________________________ ____________

                                          (виды требований)

____________________________________________________________________ ____________

                                     (указать, отказали или нет)

____________________________________________________________________ ____________

Считаю, что мои права как потребителя нарушены. Прошу оказать помощь в выполнении моих требований.

Я согласен (согласна) на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Ответ прошу предоставить _______________________________________________________

(в устной или письменной форме (по почте, нарочно), в электронном

____________________________________________________________________ ___________

виде (по электронной почте или в форме электронных документов))

Дата _________________ Подпись____________________