Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации г. Сургута
от 3 февраля 2016 г. N 688

В отдел потребительского рынка
и защиты прав потребителей
департамента по экономической
политике Администрации города

от ___________________________________
(Ф.И.О. полностью)
_____________________________________
проживающего (ей) по адресу:
_____________________________________
телефон: _____________________________

Заявление

_________________ я заключил(а) договор __________________________________________

    (дата)                         (купли-продажи, на оказание услуг, на выполнение работ)

____________________________________________________________________ ____________

сумма заказа (договора) составила _________________________________________ рублей

с _________________________________________________________________________ ____.

      (наименование торгового объекта, юридического лица, Ф.И.О. предпринимателя)

________________ обнаружил(а)___________________________________________________.

      (дата)                                   (недостатки товара, услуги, работы)

_____________ обратился(лась) к продавцу (исполнителю) с требованиями______________

     (дата)

____________________________________________________________________ ____________

                                          (виды требований)

____________________________________________________________________ ____________

                                     (указать, отказали или нет)

__________