Приложение 3.2. Форма списка лиц контактных с больным (составляет бортпроводник)

Приложение 3.2
к оперативному плану действий
на случай выявления больного (умершего)
с симптомами, подозрительными на особо
опасное или другое заболевание,
требующее проведения мероприятий
по санитарной охране территории,
на 2016 - 2020 годы

Форма списка
лиц контактных с больным (составляет бортпроводник)

1. Ф.И.О.

2. Год рождения.

3. Место жительства (подданство) с указанием адреса.

4. Место работы (название организации с адресом).

5. Путь следования с указанием места.

6. Контакт с больным (где, когда, степень и продолжительность контакта).

7. Наличие прививок, когда проводились (со слов, по эпидпоказаниям).

8. Дата и час составление списка.

9. Подпись лица, составившего список.

Список лиц,
контактировавших с больным (подозрительным) на ООИ (составляет бортпроводник)

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Место жительства (подданство) с указанием адреса	Место работы (название организации с адресом)	Путь следования с указанием места назначения	Контакт с больным (где, когда, степень и продолжительность контакта, посадочное место)	Наличие прививок (когда проводились) при необходимости