Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Администрации г. Сургута от 25 сентября 2015 г. N 6728 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер дополнительной
социальной поддержки в виде денежной
компенсации расходов на проезд
в городском пассажирском транспорте
общего пользования отдельным
категориям населения"
(с изменениями от 20 мая 2014 г., 9 июня, 25 сентября 2015 г.)
Заявление
о предоставлении мер дополнительной социальной поддержки в виде денежной компенсации расходов на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования
Сведения о заявителе:
Ф.И.О. заявителя _________________________________________________________________
Категория заявителя (отметить нужное):
|
- неработающие пенсионеры, которым назначена пенсия по старости или которым назначена пенсия за выслугу лет в соответствии с разделом V Закона Российской Федерации от 20.11.1990 N 340-1 "О государственных пенсиях в Российской Федерации", постоянно проживающие в городе Сургуте, не получающие ежемесячную денежную выплату по основаниям, определённым федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры; |
| |
|
- пенсионеры (дети), получающие пенсию по случаю потери кормильца, постоянно проживающие в городе Сургуте, в возрасте до 18 лет и в возрасте от 18 до 23 лет, обучающиеся на очном отделении в образовательных учреждениях среднего и высшего профессионального образования, расположенных на территории города Сургута, не получающие ежемесячную денежную выплату на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры. |
|
Дата рождения __________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________________
Адрес места жительства: __________________________________________________________
____________________________________________________________________ ____________
Телефон: _______________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя:
Наименование ___________________________________________________________________
Серия ______________ Номер _______________ Дата выдачи ___________________________
Кем выдан ______________________________________________________________________
Пенсионное удостоверение (при наличии):
Номер __________________ Дата выдачи ____________________________________________
Справка ПФР об установлении пенсии (при наличии):
Номер __________________ Дата ___________________________________________________
Период назначения пенсии:
c (дата) по (дата или бессрочно)
Сведения о представителе (в случае обращения представителя):
Ф.И.О. представителя ____________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность представителя:
Наименование ___________________________________________________________________
Серия ______________ Номер _______________ Дата выдачи __________________________
Кем выдан ______________________________________________________________________
Дата выдачи доверенности (в случае обращения представителя по доверенности) _______
____________________________________________________________________ _____________
Прошу предоставить мне дополнительную меру социальной поддержки в виде денежной компенсации расходов на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования.
Подтверждаю, что не получаю ежемесячную денежную выплату по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, в частности, не отношусь к следующим категориям населения, получающим ежемесячную денежную выплату:
1. Инвалиды I, II, III группы, дети-инвалиды.
2. Граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне или аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.
3. Ветераны:
3.1. Инвалиды войны.
3.2. Участники Великой Отечественной войны.
3.3. Ветераны боевых действий.
3.4. Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22.06.1941 по 03.09.1945 не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период.
3.5. Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда".
3.6. Лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств.
3.7. Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда.
4. Лица, проработавшие в тылу в период с 22.06.1941 по 09.05.1945 не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, а также лица, награжденные орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны.
5. Реабилитированные лица:
5.1. Лица, подвергшиеся политическим репрессиям в виде лишения свободы, помещения на принудительное лечение в психиатрические лечебные учреждения, направления в ссылку, высылку и на спецпоселение, привлечения к принудительному труду в условиях ограничения свободы и впоследствии реабилитированные.
5.2. Дети, находившиеся вместе с репрессированными по политическим мотивам родителями или лицами, их заменявшими, в местах лишения свободы, в ссылке, высылке, на спецпоселении либо оставшиеся в несовершеннолетнем возрасте без попечения родителей или одного из них, необоснованно репрессированных по политическим мотивам и впоследствии реабилитированных.
6. Граждане, признанные пострадавшими от политических репрессий.
7. Дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
8. Ветераны труда.
9. Ветераны труда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.
Прошу перечислять причитающиеся денежные средства на счет:
Ф.И.О. лица, на имя которого открыт счет в кредитной организации:
____________________________________________________________________ ____________
(указывается Ф.И.О. заявителя или его законного представителя, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги лично или через уполномоченного представителя) |
____________________________________________________________________ ____________
(наименование кредитной организации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(номер счета, открытого в кредитной организации)
____________________________________________________________________ ____________
или наименование организации (филиала, структурного подразделения) федеральной почтовой связи) |
Я уведомлен(а) об обязанности письменно уведомлять МКУ "МФЦ г. Сургута" обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление или отказ в предоставлении муниципальной услуги (изменение фамилии, имени, отчества, возобновление трудовой деятельности, изменение места жительства, прекращение обучения в образовательном учреждении, продление срока обучения в образовательном учреждении, указанного в справке с места учебы, продление срока, на который была назначена пенсия, назначение ежемесячной денежной выплаты по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, и др.), а также на приостановление предоставления муниципальной услуги (закрытие или изменение реквизитов счета, открытого в кредитной организации и др.) в течение 5 дней с момента наступления таких обстоятельств (с приложением копии подтверждающего документа).
В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я, ______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
даю согласие на обработку моих персональных данных.
Цель обработки персональных данных: предоставление муниципальной услуги "Предоставление мер дополнительной социальной поддержки в виде денежной компенсации расходов на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования отдельным категориям населения".
Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения, адрес места жительства, телефон, страховой номер индивидуального лицевого счета, сведения о документе, удостоверяющем личность; сведения о назначенной мне пенсии, сведения о пенсионном удостоверении; сведения о заработной плате или доходах, на которые начислены страховые взносы; сведения о получаемой мною ежемесячной денежной выплате по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: сбор, запись, хранение, передача персональных данных, в том числе в электронной форме с использованием системы межведомственного электронного взаимодействия.
Оператор: управление бюджетного учёта и отчётности Администрации города, адрес: город Сургут, улица Энгельса, дом 8.
Лица, осуществляющие обработку персональных данных по поручению оператора:
- муниципальное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг города Сургута", адрес: город Сургут, проезд Советов, дом 4;
- Пенсионный фонд Российской Федерации, адрес: город Москва, улица Шаболовка, дом 4;
- Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, адрес: город Ханты-Мансийск, улица Мира, дом 14а;
- управление по опеке и попечительству Администрации города, адрес: город Сургут, проезд Советов, дом 4;
- Федеральная миграционная служба, адрес: 109240, город Москва, улица Верхняя Радищевская, дом 4, строение 1;
- управление записи актов гражданского состояния Администрации города, адрес: город Сургут, бульвар Свободы, дом 5;
- муниципальное казённое учреждение "Управление информационных технологий и связи города Сургута", адрес: город Сургут, проезд Советов, дом 4.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует бессрочно и может быть отозвано путем направления письменного уведомления не ранее окончания срока получения государственной услуги. Отзыв согласия не имеет обратной силы в отношении персональных данных, прошедших обработку, до поступления оператору такого отзыва.
___________________ |
|
"___" __________________ 201_ г. |
подпись заявителя |
|
дата |
|
|
|
|
Регистрационный номер |
Дата приема |
Подпись специалиста |
Расшифровка подписи |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.