Приложение 1. Заявление о предоставлении мер дополнительной социальной поддержки в виде денежной компенсации расходов на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Сургута от 25 сентября 2015 г. N 6728 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер дополнительной
социальной поддержки в виде денежной
компенсации расходов на проезд
в городском пассажирском транспорте
общего пользования отдельным
категориям населения"
(с изменениями от 20 мая 2014 г., 9 июня, 25 сентября 2015 г.)

Заявление
о предоставлении мер дополнительной социальной поддержки в виде денежной компенсации расходов на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования

Сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя _________________________________________________________________

Категория заявителя (отметить нужное):

	- неработающие пенсионеры, которым назначена пенсия по старости или которым назначена пенсия за выслугу лет в соответствии с разделом V Закона Российской Федерации от 20.11.1990 N 340-1 "О государственных пенсиях в Российской Федерации", постоянно проживающие в городе Сургуте, не получающие ежемесячную денежную выплату по основаниям, определённым федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры;
	- пенсионеры (дети), получающие пенсию по случаю потери кормильца, постоянно проживающие в городе Сургуте, в возрасте до 18 лет и в возрасте от 18 до 23 лет, обучающиеся на очном отделении в образовательных учреждениях среднего и высшего профессионального образования, расположенных на территории города Сургута, не получающие ежемесячную денежную выплату на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Дата рождения __________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________________

Адрес места жительства: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Телефон: _______________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Наименование ___________________________________________________________________

Серия ______________ Номер _______________ Дата выдачи ___________________________

Кем выдан ______________________________________________________________________

Пенсионное удостоверение (при наличии):

Номер __________________ Дата выдачи ____________________________________________

Справка ПФР об установлении пенсии (при наличии):

Номер __________________ Дата ___________________________________________________

Период назначения пенсии:

c (дата) по (дата или бессрочно)

Сведения о представителе (в случае обращения представителя):

Ф.И.О. представителя ____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя:

Наименование ___________________________________________________________________

Серия ______________ Номер _______________ Дата выдачи __________________________

Кем выдан ______________________________________________________________________

Дата выдачи доверенности (в случае обращения представителя по доверенности) _______

____________________________________________________________________ _____________

Прошу предоставить мне дополнительную меру социальной поддержки в виде денежной компенсации расходов на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования.

Подтверждаю, что не получаю ежемесячную денежную выплату по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, в частности, не отношусь к следующим категориям населения, получающим ежемесячную денежную выплату:

1. Инвалиды I, II, III группы, дети-инвалиды.

2. Граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне или аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

3. Ветераны:

3.1. Инвалиды войны.

3.2. Участники Великой Отечественной войны.

3.3. Ветераны боевых действий.

3.4. Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22.06.1941 по 03.09.1945 не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период.

3.5. Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда".

3.6. Лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств.

3.7. Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда.

4. Лица, проработавшие в тылу в период с 22.06.1941 по 09.05.1945 не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, а также лица, награжденные орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны.

5. Реабилитированные лица:

5.1. Лица, подвергшиеся политическим репрессиям в виде лишения свободы, помещения на принудительное лечение в психиатрические лечебные учреждения, направления в ссылку, высылку и на спецпоселение, привлечения к принудительному труду в условиях ограничения свободы и впоследствии реабилитированные.

5.2. Дети, находившиеся вместе с репрессированными по политическим мотивам родителями или лицами, их заменявшими, в местах лишения свободы, в ссылке, высылке, на спецпоселении либо оставшиеся в несовершеннолетнем возрасте без попечения родителей или одного из них, необоснованно репрессированных по политическим мотивам и впоследствии реабилитированных.

6. Граждане, признанные пострадавшими от политических репрессий.

7. Дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

8. Ветераны труда.

9. Ветераны труда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Прошу перечислять причитающиеся денежные средства на счет:

Ф.И.О. лица, на имя которого открыт счет в кредитной организации:

____________________________________________________________________ ____________

(указывается Ф.И.О. заявителя или его законного представителя, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги лично или через уполномоченного представителя)

____________________________________________________________________ ____________

(наименование кредитной организации)

                 (номер счета, открытого в кредитной организации)

____________________________________________________________________ ____________

или наименование организации (филиала, структурного подразделения) федеральной почтовой связи)

Я уведомлен(а) об обязанности письменно уведомлять МКУ "МФЦ г. Сургута" обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление или отказ в предоставлении муниципальной услуги (изменение фамилии, имени, отчества, возобновление трудовой деятельности, изменение места жительства, прекращение обучения в образовательном учреждении, продление срока обучения в образовательном учреждении, указанного в справке с места учебы, продление срока, на который была назначена пенсия, назначение ежемесячной денежной выплаты по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, и др.), а также на приостановление предоставления муниципальной услуги (закрытие или изменение реквизитов счета, открытого в кредитной организации и др.) в течение 5 дней с момента наступления таких обстоятельств (с приложением копии подтверждающего документа).

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я, ______________________________________________________________

                                                          (Ф.И.О.)

даю согласие на обработку моих персональных данных.

Цель обработки персональных данных: предоставление муниципальной услуги "Предоставление мер дополнительной социальной поддержки в виде денежной компенсации расходов на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования отдельным категориям населения".

Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения, адрес места жительства, телефон, страховой номер индивидуального лицевого счета, сведения о документе, удостоверяющем личность; сведения о назначенной мне пенсии, сведения о пенсионном удостоверении; сведения о заработной плате или доходах, на которые начислены страховые взносы; сведения о получаемой мною ежемесячной денежной выплате по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: сбор, запись, хранение, передача персональных данных, в том числе в электронной форме с использованием системы межведомственного электронного взаимодействия.

Оператор: управление бюджетного учёта и отчётности Администрации города, адрес: город Сургут, улица Энгельса, дом 8.

Лица, осуществляющие обработку персональных данных по поручению оператора:

- муниципальное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг города Сургута", адрес: город Сургут, проезд Советов, дом 4;

- Пенсионный фонд Российской Федерации, адрес: город Москва, улица Шаболовка, дом 4;

- Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, адрес: город Ханты-Мансийск, улица Мира, дом 14а;

- управление по опеке и попечительству Администрации города, адрес: город Сургут, проезд Советов, дом 4;

- Федеральная миграционная служба, адрес: 109240, город Москва, улица Верхняя Радищевская, дом 4, строение 1;

- управление записи актов гражданского состояния Администрации города, адрес: город Сургут, бульвар Свободы, дом 5;

- муниципальное казённое учреждение "Управление информационных технологий и связи города Сургута", адрес: город Сургут, проезд Советов, дом 4.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует бессрочно и может быть отозвано путем направления письменного уведомления не ранее окончания срока получения государственной услуги. Отзыв согласия не имеет обратной силы в отношении персональных данных, прошедших обработку, до поступления оператору такого отзыва.

___________________		"___" __________________ 201_ г.
подпись заявителя		дата

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи