Приложение 3. Сведения о кандидате на представление к награде

Приложение 3
к Положению

СВЕДЕНИЯ
о кандидате на представление к награде

_________________________________
наименование награды

1. Фамилия ______________________________________________________________________

имя, отчество ____________________________________________________________________

2. Должность, место работы________________________________________________________

                        точное наименование предприятия, учреждения, организации

3. Пол ______________________________ 4. Дата рождения ____________________________

                                                                         число, месяц, год

5. Место рождения _______________________________________________________________

                               республика, край, область, округ, город, район,

____________________________________________________________________ ____________

                                          посёлок, село, деревня

6. Образование __________________________________________________________________

     специальность по образованию, наименование учебного учреждения, год окончания

____________________________________________________________________ ____________

7. Общий стаж работы __________________

8. Какими наградами награждён(а) и дата награждений ______________________

____________________________________________________________________ ____________

9. Домашний адрес ______________________________________________________________

10.* Паспорт серия __________ N __________________________________________________

Выдан _________________________________________________________________________ _

                                           дата выдачи, кем выдан

____________________________________________________________________ ____________

Регистрация по месту жительства __________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________________

Номер страхового свидетельства

государственного пенсионного страхования __________________________________________

* при награждении Благодарственным письмом не заполняется

11. Трудовая деятельность (включая учёбу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Место нахождения организации
Поступления	Ухода

Сведения в п.п. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки.

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению.

Руководитель ходатайствующей стороны

_____________________________________

    (подпись)      (фамилия и инициалы)

М.П.

"______" _________________ 20__ г.