Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Сургутского района от 5 июля 2016 г. N 2327-нпа настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Перечню и порядку представления документов,
прилагаемых к заявлению на предоставление
освободившегося жилого помещения в коммунальной
квартире по договору социального найма
(с изменениями от 5 июля 2016 г.)

Директору департамента имущественных
и земельных отношений администрации
Сургутского района
___________________________________________
(Ф.И.О.)
от _________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
Адрес: ____________________________________
(адрес места жительства)
___________________________________________
Телефон: __________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

1. Подтверждаю согласие на обработку персональных данных членов моей семьи, в том числе недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем) ___________________________________________________________________

                                (Ф.И.О., документ, удостоверяющий

____________________________________________________________________ ________

                              личность, вид, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ _______,

2. Целью обработки персональных данных лиц, указанных в пунктах 1, 3 данного Согласия, является предоставление жилого помещения по договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования, находящегося в собственности автономного округа (далее - предоставление жилого помещения).

3. Подтверждаю согласие на обработку персональных данных, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе в целях предоставления жилого помещения, в том числе данных моего документа, удостоверяющего личность:

____________________________________________________________________ ________

                            (вид, серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

и иных персональных данных, необходимых для предоставления жилого помещения.

4. Срок действия согласия на обработку персональных данных: бессрочно.

5. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путём направления письменного отзыва.

Согласен, что департамент имущественных и земельных отношений обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий 3 рабочих дней с момента получения указанного отзыва.

_______________________ (подпись)

_______________________________ (расшифровка подписи)

Дата _________________

Контактная информация для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

____________________________________________________________________ _______

                                            (почтовый адрес)

____________________________________________________________________ _______

                                (телефон, адрес электронной почты)

С положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ознакомлен.

_______________________ (подпись)

_______________________________ (расшифровка подписи)

Дата _________________