Приложение 1. Акт визуального обследования межселенной территории Сургутского района, территории, а также населённых пунктов посёлок Банный и деревня Юган, не наделённых статусом поселений и не входящих в состав поселений пострадавшей в результате стихийных бедствий или других чрезвычайных ситуаций

Приложение 1
к Порядку

Акт
визуального обследования межселенной территории Сургутского района, территории, а также населённых пунктов посёлок Банный и деревня Юган, не наделённых статусом поселений и не входящих в состав поселений пострадавшей в результате стихийных бедствий или других чрезвычайных ситуаций

____________________________________________________________________ ______________

   (наименование стихийного бедствия или чрезвычайных ситуаций, дата происшествия)

Наименование объекта, адрес _______________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего ______________________________________________________________

Форма собственности

____________________________________________________________________ ______________

(частная, муниципальная, ведомственная принадлежность объекта, обслуживающая организация)

Статус проживания _________________________________________________________________

(постоянно, временно)

Характеристика повреждения личного имущества граждан _______________________________

____________________________________________________________________ ______________

                        (% повреждения огнём, дымом, водой и т.д.)

Возможность восстановления имущества ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

                      (подлежит (не подлежит) восстановлению)

Руководитель рабочей группы

КЧС и ОПБ Сургутского района:

_____________________	_____________________	_____________________	_____________________
(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)	(дата)

Члены рабочей группы

КЧС и ОПБ Сургутского района:

_____________________	_____________________	_____________________	_____________________
(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)	(дата)

_____________________	_____________________	_____________________	_____________________
(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)	(дата)