Приложение 1. Заявление о приеме ребенка в оздоровительный лагерь с дневным пребыванием детей, палаточный лагерь

Приложение 1
к стандарту качества
муниципальной услуги
"Организация отдыха
детей и молодежи"

N заявления _____________

Фамилия __________________________________
(родителя или законного представителя)
Имя _______________________________________
Отчество __________________________________

Заявление

Прошу принять моего ребенка в оздоровительный лагерь с дневным пребыванием детей, палаточный лагерь (оставить нужное) на период _________ каникул, смена _____ для получения муниципальной услуги "Организация отдыха детей и молодежи".

Сведения о ребенке:

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Свидетельство о рождении или паспорт (дата выдачи, номер)	Школа, класс (при наличии)	Место жительства

Сведения о родителе (законном представителе):

Ф.И.О. родителя (законного представителя)	Контактная информация
	телефон или e-mail	место работы, должность (указывается по усмотрению заявителя)

Ознакомлен(а) со стандартом качества муниципальной услуги "Организация отдыха детей и молодежи", информацией, необходимой для получения услуги (режимом работы лагеря, условиями проведения досуга, правилами поведения детей в лагере, программой организации отдыха детей и (или) планом-сеткой мероприятий) _____________ (подпись)

Согласен(на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" _______________ (подпись)

О результатах рассмотрения заявления уведомить меня следующим способом: по адресу электронной почты, по телефону, при личной явке в учреждение (отметить нужное).

В случае отказа от услуги обязуюсь своевременно уведомить ___________

_____________________________________________ (наименование образовательного учреждения)

_________________________ (подпись)

Дата ________________________ Подпись ____________________

К заявлению прилагаются следующие документы:	Дата представления	Подпись ответственного лица
Копия документа, удостоверяющего личность ребенка
Документ, подтверждающий факт проживания ребенка в городе Сургуте
Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка (079-у)
отметка о санитарно-эпидемиологическом окружении (строка указывается в заявлении о приеме в палаточный лагерь)