Приложение 4. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальных услуг (работ)

Приложение 4
к стандарту качества
муниципальных услуг (работ),
оказываемых в сфере музейной деятельности

С изменениями и дополнениями от:

12 августа 2016 г.

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. руководителя учреждения, оказывающего муниципальную услугу (работу)

от ________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

Жалоба
на нарушение требований стандарта качества муниципальных услуг (работ)

Я,__________________________________________________________________ ,

                                       (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу_______________________________________________,

                           (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _______________________________________________

           (своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальных услуг (работ) ___________

____________________________________________________________________ ,

допущенное _________________________________________________________

(наименование учреждения, допустившего нарушение стандарта, комитета, должностного лица)

в части следующих требований:

1.__________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(описание нарушения, доводы, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2.__________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(описание нарушения, доводы, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3.__________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(описание нарушения, доводы, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы урегулирования конфликтной ситуации:

обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услуги (работы) __________ (да/нет);

обращение к руководителю учреждения, оказывающего услуги (работы) __________ (да/нет).

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо учреждения, оказывающего услуги (работы), о предпринятых мерах по факту получения жалобы _______________ (да/нет).

2. Официальное письмо учреждения, оказывающего услуги (работы), об отказе в удовлетворении требований заявителя ________________ (да/нет).

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем учреждения, оказывающего услуги (работы)________________________ (да/нет).

4._________________________________________________________________.

5._________________________________________________________________.

6._________________________________________________________________.

Копии имеющихся документов, указанных в пунктах 1 -3 прилагаю к жалобе ______ (да/нет).

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. _______________________________
паспорт серия _______ N ______________
выдан _______________________________ _____________________________________
дата выдачи ___________________________	подпись
контактный телефон ____________________
	дата