Приложение 2. Заявление на получение муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Реализация дополнительных общеобразовательных
общеразвивающих программ"

Директору ______________________
(наименование учреждения)
________________________________
(Ф.И.О. директора)
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Место жительства: г. Радужный:
мкр-н/ улица ____________________
дом квартира ____________________
телефон ________________________
e-mail ___________________________

Заявление

Прошу принять меня/моего ребенка _________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

____________________________________________________________________ _____________

(число, месяц, год рождения, общеобразовательное учреждение, класс и литера класса в новом учебном году, смена)

в объединение дополнительного образования для обучения по дополнительной общеобразовательной программе: _________________________________________________________

Дополнительные сведения:

Мать ребенка ____________________________________________________________________

Отец ребенка ____________________________________________________________________

Иной законный представитель ребенка _____________________________________________

Ознакомлен (а) с уставом образовательного учреждения, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, образовательной программой учреждения, правилами приема учащихся и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса.

Согласен (на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка (указанных выше) в порядке, установленном статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласен (на) на психолого-педагогическое сопровождение.

О результатах рассмотрения заявления уведомить меня следующим образом (отметить нужное):

по телефону,

при личной явке в учреждение.

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю

Дата ______________ Подпись _______________