Приложение 1. Заявление о назначении и перечислении пенсии за выслугу лет в кредитное учреждение города с указанием лицевого счёта

Информация об изменениях:

Решением Думы г. Сургута от 23 сентября 2015 г. N 763-VДГ настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку назначения, прекращения, перерасчёта
и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим
муниципальные должности и должности муниципальной
службы в органах местного самоуправления городского округа
город Сургут
(с изменениями от 23 сентября 2015 г.)

Главе города _____________________________ __________________________________________ (Ф.И.О.) __________________________________________ (должность) __________________________________________ (последнее место работы перед увольнением) __________________________________________ (место жительства) __________________________________________ (номер телефона)

заявление.

Во исполнение решения Думы города от 01.06.2010 N 755-IVДГ "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших муниципальные должности и должности муниципальной службы" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к страховой пенсии _________________, назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях", которую получаю

__________________________________________________________________

                    (наименование органа пенсионного обеспечения)

__________________________________________________________________

и выплачивать через ________________________________________________

на счёт _________________________________ вид вклада ________________

При замещении государственной гражданской должности Российской Федерации, должности федеральной службы, государственной должности субъекта Российской Федерации, государственной должности государственной службы субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности муниципальной службы, при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в бухгалтерию Администрации города.

Иную пенсию за выслугу лет, иное ежемесячное пожизненное содержание, дополнительное ежемесячное пожизненное материальное обеспечение, дополнительное пенсионное обеспечение к пенсии не получаю.

К заявлению прилагаются:

1) справка органа Пенсионного фонда Российской Федерации о структуре и размере получаемой страховой пенсии по старости (инвалидности);

2) справка Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда по месту жительства о неполучении дополнительных пенсий;

3) копия трудовой книжки, заверенная кадровой службой соответствующего органа местного самоуправления;

4) копия документа, удостоверяющего личность, с предъявлением оригинала;

5) справка из бухгалтерии соответствующего органа местного самоуправления, структурного подразделения Администрации города о размере среднемесячного заработка лица, замещавшего муниципальную должность или должность муниципальной службы, за последние 12 календарных месяцев, включая размер месячного денежного содержания;

6) реквизиты кредитного учреждения для перечисления пенсии за выслугу лет.

"___" ____________ 20___ г.

_______________________

    (подпись заявителя)

Документы приняты "___" ____________ 20___ г.

_____________________________________

(подпись лица, принявшего документы)

Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20___ г.