Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда"

Главе города Сургута
от ________________________
___________________________
___________________________
___________________________
проживающего по адресу:
город Сургут, ______________
___________________________
телефон: ___________________
___________________________

Заявление

"_______" __________ 20___г

В соответствии с постановлением Администрации города от "______" _____ 20_ г. N _____ "О предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда" прошу заключить со мной договор найма жилого помещения специализированного жилищного фонда

(договор найма служебного жилого помещения, договор найма специализированного жилого помещения в общежитии, договор найма маневренного жилищного фонда, договор найма жилого помещения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей - нужное указать)

на жилое помещение, расположенное по адресу: город Сургут, улица __________, дом _______, квартира (комната) N ______ на состав семьи _____ человека.

Состав семьи:

1) ________________________________________________________________;

               (фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя)

2) ________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя и степень родства с ним)

3) ________________________________________________________________.

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, сообщенные нами в управление учёта и распределения жилья в настоящем заявлении, точны и исчерпывающи, насколько мне и моим членам семьи известно.

Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы несем ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я и члены моей семьи даем разрешение управлению учёта и распределения жилья в случае необходимости провести проверку информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах, а также даем согласие на обработку личных персональных данных.

Приложение:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

Личная подпись заявителя _________________ Ф.И.О.______________________

Адрес места получения отказа: _________________________________________