Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Сургута от 18 апреля 2014 г. N 2615 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги "Прием заявлений и документов

для постановки граждан на учет

для предоставления в собственность

земельных участков для индивидуального

жилищного строительства"

(с изменениями от 18 апреля 2014 г.)

Регистрационный номер заявления _______________________

Номер учетного дела ___________________________________

Дата принятия решения _________________________________

Начальнику управления учета

и распределения жилья

______________________________________

от гражданина (ки )_____________________

______________________________________

проживающего (ей) по адресу:

______________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

заявление

Прошу принять меня, ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

паспорт: серия ___________ номер, выданный _______________________________________

____________________________________________________________________ ____________

__________"_____"______________ г. на учет для предоставления бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

В соответствии со ст. 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" отношусь к категории ________________________

и состою (не состою) в очередности граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения по договору социального найма с "___" __________ 20___г., учетное дело N _______.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности не имеем (при наличии указать адрес и площадь жилого помещения, реквизиты право-устанавливающего документа), сделки по отчуждению жилых помещений за предыдущие пять лет я и члены моей семьи не совершали (в случае совершения указать адрес отчужденного жилого помещения, реквизиты документа).

В настоящее время я и члены моей семьи не состоим на учете в целях однократного бесплатного предоставления земельного участка в соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 03.05.2000 N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" в иных городских округах, городских и сельских поселениях муниципальных районов автономного округа.

В настоящее время я и члены моей семьи не имеем земельных участков, предоставленных в аренду для индивидуального жилищного строительства до 07.01 2012.

В настоящее время я и члены моей семьи не имеем на праве собственности земельных участков, предназначенных для индивидуального жилищного строительства.

Состав семьи:

Супруг (супруга) ________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт _______________, выданный _______________________________________________

"_____" __________________ г., проживает по адресу: _______________________________

____________________________________________________________________ ____________

дети: _________________________________________________________________________ __

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________________________________________

выданный _______________________________________________________________________

"____" _________________ _____________ г.)

проживает по адресу_____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)______________________________________________

выданный____________________________________________________________ ___________

"____"_________________ _____________г.

проживает по адресу _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О. дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________________, выданный _________________________________________________________________________ _______ "____"_________________ _____________г.

проживает по адресу _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О. дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________________, выданный ____________________________________________ "____" _________________ __________г.

проживает по адресу _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________________________________________,

выданный _______________________________________________________________________

"____" _________________ г., проживает по адресу: __________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ________________________________________________

выданный _______________________________________________________________________

"____"_________________г., проживает по адресу: ____________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________________________________________

выданный _______________________________________________________________________

"____"_________________г., проживает по адресу: ___________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________________,

выданный _______________________________________________________________________

"____"_________________г., проживает по адресу: ___________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных мной сведений и представленных документов не возражаю.

Мне известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

В соответствии с требованиями ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку органами местного самоуправления моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для решения вопроса о наличии оснований для включения меня в списки очередности граждан на бесплатное предоставление в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для признания права на предоставление бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

Оператор имеет право во исполнение своих обязанностей по предоставлению гражданам бесплатно в собственность земельных участков для индивидуального жилищного строительства на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________