Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 3
к административному регламенту

Главе администрации Сургутского района
от:
	(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя
или Ф.И.О. физического лица)
ИНН
ОГРН (ОГРНИП)
(для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
Почтовый адрес:
Телефон:
E-mail (при наличии):

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию построенного, реконструированного объекта (ненужное зачеркнуть):_____________________________________________________________ ________

(наименование объекта)

____________________________________________________________________ ______________

на земельном участке по адресу: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Заключение органа государственного строительного надзора______________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование организации, осуществлявшей выдачу заключения, номер и дату выдачи)

____________________________________________________________________ ______________

Технические условия на подключение объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения_________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование организации, осуществлявшей выдачу технических условий, номер и дату выдачи)

____________________________________________________________________ _____________

Документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям и подписанные представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения______________________________________________________________ ________________

(наименование организации, осуществлявшей выдачу документа,

____________________________________________________________________ _____________

номер и дата выдачи)

____________________________________________________________________ ______________

Представителем во взаимоотношениях с органом, уполномоченным на выдачу разрешения на ввод, определен________________________________________________________________ ___________

(должность, Ф.И.О., номер телефона)

____________________________________________________________________ ______________

К заявлению прилагаются документы в соответствии с частью 3 статьи 55 Градостроительного кодекса РФ:

N п/п	Перечень документов, предоставляемый застройщиком	Предоставленные документы (номер, дата, шифр)
1	Правоустанавливающие документы на земельный участок
2	Градостроительный план земельного участка или в случае строительства, реконструкции линейного объекта проект планировки территории и проект межевания территории
3	Разрешение на строительство
4	Акт приёмки объекта капитального строительства (в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора)
5	Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и подписанный лицом, осуществляющим строительство
6	Документ, подтверждающий соответствие параметров построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, и подписанный лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора, а также лицом, осуществляющим строительный контроль, в случае осуществления строительного контроля на основании договора)
7	Документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям и подписанные представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии)
8	Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора), за исключением случаев строительства, реконструкции линейного объекта
9	Заключение органа государственного строительного надзора (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключение государственного экологического контроля в случаях, предусмотренных частью 2 статьи 54 ГК РФ)
10	Документ, подтверждающий заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с законодательством РФ об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
11	Технический план, подготовленный в соответствии с требованиями статьи 41 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 221-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости"
12	Акт приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного наследия, утвержденный соответствующим органом охраны объектов культурного наследия, определенным Федеральным законом от 25 июня 2002 года N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации", при проведении реставрации, консервации, ремонта этого объекта и его приспособления для современного использования
13	Прочие документы: Доверенность, в случае представления интересов заявителя его уполномоченным представителем

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

- при личном приёме в:

- комитете архитектуры администрации Сургутского района;

- многофункциональном центре.

- по почте;

Обязуюсь:

- обо всех изменениях, связанных с приведёнными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в комитет архитектуры и градостроительства администрации Сургутского района.

должность		подпись м.п.		Ф.И.О.

"

"

220

гг.

Подписывая настоящее заявление, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", даю свое согласие на сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей), указанных в заявлении и (или) прилагаемых к заявлению документах в целях, связанных с осуществлением деятельности комитета.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в случае неправомерного использования предоставленных данных.