Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования г. Нижневартовск от 24 марта 2016 г. N 378 в нумерационный заголовок внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст нумерационного заголовка в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Предоставление водных объектов,
находящихся в собственности муниципальных
образований, или частей таких водных объектов,
в пользование на основании решений
о предоставлении водных объектов в пользование"

(с изменениями от 24 марта 2016 г.)

Рекомендуемая форма заявления

В управление по природопользованию и экологии администрации города

ЗАЯВЛЕНИЕ.

____________________________________________________________________ ___________,

              (полное и сокращенное наименование юридического лица,

фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица)

ИНН _____________________, КПП ___________________, ОГРН ______________________,

ОКПО ____________________, ОКОПФ _________________, ОКФС ____________________,

ОКВЭД ____________________,

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа) ______________________________________________________,

зарегистрированного _____________________________________________________________,

                                   (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, __________

______________________________________________ от "_______" ___________ 20______ г.

(наименование и реквизиты документа)

выдан "_____" ______________ г. __________________________________________________,

                                                         (кем и когда выдан)

место нахождения (юридический адрес):_____________________________________________

____________________________________________________________________ ___________,

банковские реквизиты:____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________,

в лице_____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ___________,

                         (фамилия, имя, отчество, должность представителя)

дата рождения _________________,

паспорт серии _____________ N _______________, код подразделения___________________,

____________________________________________________________________ ____________

                             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" ________________ г. _________________________________________________,

                                                 (кем и когда выдан)

адрес проживания:______________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ ___________,

                         (место постоянного проживания - полностью)

контактный телефон:_______________,

действующий от имени юридического лица __________________________________________

без доверенности ________________________________________________________________

                (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица

                               без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _________________________________________

                                                           (фамилия, имя, отчество нотариуса, округ)

"______" _____________________ г., N в реестре _____________________________________,

по иным основаниям _____________________________________________________________,

                                           (наименование и реквизиты документа)

прошу предоставить в пользование:

____________________________________________________________________ ____________

                                         (наименование водного объекта)

место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в пользование акватории:

____________________________________________________________________ ______

географические координаты участка водопользования, площадь акватории (кв.м): _________

для использования в целях ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

сроком с "______" _____________ 20_____ г. по "_____" __________ 20_____ г.

                 (указывается дата начала и окончания водопользования)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"______" ___________ 20_____ г. "______" час. "______" мин.

________________________/	_____________________________________________________/
(подпись заявителя)	(фамилия, имя, отчество)