Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к Положению
ПРОТОКОЛ N ___________
психолого-медико-педагогической комиссии Сургутского района
(для обучающихся дошкольного возраста)
от "___" ______________20___ г.
1. Общие сведения:
Фамилия, имя, отчество____________________________________________________________
___________________________________________телефон: _____________________________
Дата рождения ______________Дом. адрес ___________________________________________
____________________________________________________________________ _____________
2. Сведения о родителях:
Мать (возраст, где и кем работает) ___________________________________________________
____________________________________________________________________ _____________
Отец (возраст, где и кем работает) ___________________________________________________
____________________________________________________________________ ____________
Кем направлен на ПМПК ___________________________________________________________
Состав семьи ______ человека, (не) полная, (не) благополучная, детей ______ человек
Каковы отношения между детьми___________________________________________________
Какое положение занимает ребенок в семье (не) любим, (не) уважаем, испытывает в семье (дис)комфорт и т.д._____________________________________________________________________ _
____________________________________________________________________ ______________
Кто занимается воспитанием ребенка_________________________________________________
3. Краткий анамнез:
Беременность ____, роды _____, родовспоможение ______________, срок __________________
инфекция во время беременности и осложнения ________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ___________
____________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
Раннее развитие: в каком возрасте появились зубы ____, ползал в возрасте от ____до ____ мес.;
в каком возрасте первые слова _________, фразовая речь _______.
Депривация в раннем возрасте _______________________________________________________
Результаты психологического обследования:
Особенности контакта (легко, формально) _____________________________________________
Поведение в процессе обследования ___________________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
Наличие четких представлений о себе и окружающем ____________________________________
____________________________________________________________________ ______________
Работоспособность, усидчивость _____________________________________________________
Навыки самообслуживания __________________________________________________________
5. Особенности познавательных процессов:
Восприятие текстов, картин, рассказов (понимание смысла: замедленное, с подсказкой, импульсивность, необходимость внешней стимуляции) _______________________________________
____________________________________________________________________ _____________
Пространственная ориентация _______________________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
Внимание _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
Память _________________________________________________________________________ _
Мышление:
сформированность процессов обобщения _____________________________________________
установление причинно-следственных связей __________________________________________
Развитие моторики _________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
Особенности личностной и эмоционально-волевой сферы _______________________________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
6. Особенности речевого развития ___________________________________________________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
____________________________________________________________________ ______________
_______________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.