Приложение 2. Протокол психолого-медико-педагогической комиссии Сургутского района (для обучающихся дошкольного возраста)

Приложение 2
к Положению

ПРОТОКОЛ N ___________
психолого-медико-педагогической комиссии Сургутского района
(для обучающихся дошкольного возраста)
от "___" ______________20___ г.

1. Общие сведения:

Фамилия, имя, отчество____________________________________________________________

___________________________________________телефон: _____________________________

Дата рождения ______________Дом. адрес ___________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

2. Сведения о родителях:

Мать (возраст, где и кем работает) ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Отец (возраст, где и кем работает) ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Кем направлен на ПМПК ___________________________________________________________

Состав семьи ______ человека, (не) полная, (не) благополучная, детей ______ человек

Каковы отношения между детьми___________________________________________________

Какое положение занимает ребенок в семье (не) любим, (не) уважаем, испытывает в семье (дис)комфорт и т.д._____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ ______________

Кто занимается воспитанием ребенка_________________________________________________

3. Краткий анамнез:

Беременность ____, роды _____, родовспоможение ______________, срок __________________

инфекция во время беременности и осложнения ________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Раннее развитие: в каком возрасте появились зубы ____, ползал в возрасте от ____до ____ мес.;

в каком возрасте первые слова _________, фразовая речь _______.

Депривация в раннем возрасте _______________________________________________________

Результаты психологического обследования:

Особенности контакта (легко, формально) _____________________________________________

Поведение в процессе обследования ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Наличие четких представлений о себе и окружающем ____________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Работоспособность, усидчивость _____________________________________________________

Навыки самообслуживания __________________________________________________________

5. Особенности познавательных процессов:

Восприятие текстов, картин, рассказов (понимание смысла: замедленное, с подсказкой, импульсивность, необходимость внешней стимуляции) _______________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Пространственная ориентация _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Внимание _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Память _________________________________________________________________________ _

Мышление:

сформированность процессов обобщения _____________________________________________

установление причинно-следственных связей __________________________________________

Развитие моторики _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Особенности личностной и эмоционально-волевой сферы _______________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

6. Особенности речевого развития ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

_______________________________________________________