Приложение 6. Выписка из протокола психолого-медико-педагогического консилиума общеобразовательной организации

Приложение 6
к Положению

Выписка из протокола
психолого-медико-педагогического консилиума
общеобразовательной организации
N_______________
от "______" ___________________ 200 ___г.

Фамилия____________________________ Имя_______________ Отчество_____________________

Дата рождения _________________ Домашний адрес_______________________________________

Родной язык ребёнка _______________________ Класс (вид класса) _________________________

Повторно обучался в классе:____________________________________________________________

Успеваемость

Предметы	Годовые оценки за текущие года					Оценки в текущем году
	1 класс	2 класс	3 класс	4 класс	5 класс	I четверть	II четверть	III четверть	IV четверть
Пропуски
Из них по болезни

Соматическое состояние (физическое развитие, группа здоровья, "Д" учет)

____________________________________________________________________ ______________

Особенности поведения, общения ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Заключение психолого-медико-педагогического консилиума, либо психолого-медико-педагогической комиссии_________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ______________

Руководитель образовательной организации ___________________