Приложение 4. Заявление /согласие

Приложение 4
к Положению

Председателю психолого-медико-
педагогической комиссии
Сургутского района
А.Н. Ниматову
_________________________________________
(Ф.И.О. родителей (законных представителей)
_________________________________________
(Ф.И.О. подростка старше 15 лет)

Заявление /согласие

Прошу направить на обследование в психолого-медико-педагогической комиссии Сургутского района моего ребёнка (меня)

____________________________________________________________________ ______________

                                                   (Ф.И.О. ребёнка)

Дата рождения ребёнка______________________________________________________________

Согласна (ен) на его обследование специалистами психолого-медико-педагогической комиссии Сургутского района в составе: врач-психиатр, учитель-дефектолог, учитель-логопед, педагог-психолог.

Поставлена (ен) в известность о необходимости предоставления следующих документов для обследования в психолого-медико-педагогической комиссии Сургутского района:

- копия свидетельства о рождении ребенка (паспорт) (копия) и оригинал предъявляется на заседании ПМПК Сургутского района;

- выписки из протоколов психолого-медико-педагогического консилиума (далее ПМПк);

- выписку из медицинской карты;

- представление учителя-логопеда; представление врача-офтальмолога - для ребенка с нарушением зрения;

- представление воспитателя на ребенка дошкольного возраста;

- педагогическое представление на обучающегося;

- психологическое представление;

- письменные работы по математике и русскому (родному) языку, рисунки и другие результаты самостоятельной деятельности ребенка).

Обследование проводится только в присутствии родителей (законных представ