Приложение 1. Протокол психолого-медико-педагогической комиссии Сургутского района (для обучающихся школьного возраста)

Приложение 1
к Положению

ПРОТОКОЛ N __________
психолого-медико-педагогической комиссии Сургутского района
(для обучающихся школьного возраста)
от "_________" ______________ 2015 г.

Ф.И.О.______________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Дата рождения ______________ Дом. Адрес__________________________________________

_______________________________ телефон: ________________________________________

Кем направлен на комиссию (семья, д/с, школа) ______________________________________

В каких классах учился и сколько лет _______________________________________________

Спец. класс/группу (не) посещал, поступил в школу (не) по возрасту, родной язык _______

Возраст и профессия родителей: (и в каком ОУ учились: в коррекц. или общеобразоват).

Мать _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ _____________

Отец _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ _____________

Социальный статус ребенка в классе _____________ Есть ли друзья____________________

Комфортно ли ребенку с учителем

____________________________________________________________________ _____________

Состав семьи ______ человека, (не)полная, (не)благополучная, детей ______ человек

Каковы отношения между детьми____________________________________________________

Какое положение занимает ребенок в семье (не) любим, (не) уважаем, испытывает в семье (дис) комфорт и т.д._________________________________________________________________

Кто занимается воспитанием ребенка_________________________________________________

Анамнестические данные и данные медицинского обследования (заполняется врачом)

Беременность_______, роды______, родовспоможение___________________, (не)доношен____, инфекция во время беременности _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

В каком возрасте появились зубы___________, ползал в возрасте от_______ до ______ мес

В каком возрасте первые слова________________, фразовая речь_______________________

Была ли депривация и в каком возрасте _____________________________________________

Сведения ребенка о себе, понимание родственных связей______________________________

____________________________________________________________________ _____________

Вступает ли в контакт (легко, формально и т.д.) ______________________________________

Особенности восприятия картин ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

текстов, рассказов (понимание смысла, замедленное понимание с подсказкой, импульсивность при понимании с картинкой, необходима внешняя стимуляции) ___________________________________

Особенности мышления:

Форсированность процессов обобщения_____________________________________________

Установление причинно-следственных связей _______________________________________

Выведение аналогий (птица - гнездо, собака - (щенок, конура, кость) ___________________

Восприятие величины _________________ формы _________________ цвета ______________

Восприятие пространства (различение левой и правой стороны, умение сложить фигуру по образцу, сложить картинку, разрезанную на части) __________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Особенности внимания ____________________________________________________________

Особенности памяти (быстрота запоминания, точность воспроизведения) ________________

____________________________________________________________________ ______________

Особенности речи (фонетический слух, произношение, словарный запас, грамматический строй, характер ошибок в устной и письменной речи) _______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Состояние техники чтения, письма, счета _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Целенаправленность деятельности __________________________________________________

________________________________________________