Приложение 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту

Главе администрации Сургутского района

__________________

от _________________________________

_____________________________________

(наименование юридического лица

__________________________________

или Ф.И.О. физического лица)

Адрес: ______________________________

(юридический и/или почтовый)

Телефон: ____________________________

E-mail (при наличии): __________________

Заявление
о выдаче градостроительного плана земельного участка

Прошу выдать градостроительный план земельного участка
Сведения о земельном участке:
Субъект (субъекты) права: _____________________________________________________
(правообладатель/правообладатели земельного участка)
Разрешённое использование: ___________________________________________________
(вид предоставления земельного участка)
Местонахождение земельного участка: __________________________________________
(округ, район, город, населённый пункт, улица, месторождение, лесничество)
Кадастровый номер земельного участка
Площадь земельного участка
Существующие ограничения (обременения) права: ________________________________
Наличие на земельном участке объектов культурного наследия имеется, не имеется (нужное подчеркнуть) Сведения об объекте капитального строительства, расположенном на земельном участке (при наличии):
Наличие на земельном участке объектов капитального строительства имеется, не имеется (нужное подчеркнуть)
Наименование объекта капитального строительства: ______________________________
(при наличии)
Субъект (субъекты) права: ________________________________________________________
(правообладатель/правообладатели объекта капитального строительства)
Вид права: __________________________________________________________________
(собственность, и т.п.)
Адрес объекта капитального строительства: ______________________________________
(округ, район, город, населённый пункт, улица, строение)
Инвентаризационный или кадастровый номер объекта капитального строительства:
Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:
(лично, через законного представителя, через многофункциональный центр)

В соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими выдачу градостроительного плана земельного участка, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, в целях предоставления муниципальной услуги.

Приложение:

1. _

2. _

(должность) - для юридических лиц		(подпись)		(расшифровка подписи)

"

"

20

г.