Приложение 4. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальных услуг (работ)

Приложение 4
к стандарту качества
муниципальных услуг (работ),
оказываемых в сфере музейной деятельности

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. руководителя учреждения, оказывающего муниципальную услугу (работу)

от _________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

Жалоба
на нарушение требований стандарта качества муниципальных услуг (работ)

Я, __________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу _______________________________________________

                             (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _______________________________________________

                (своего или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальных услуг (работ) ____________

____________________________________________________________________ ,

допущенное _________________________________________________________

          (наименование учреждения, допустившего нарушение стандарта,

                           департамента, должностного лица)

в части следующих требований:

1. _________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ___________

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2. _________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____________

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3. _________________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ____________

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы урегулирования конфликтной ситуации:

обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услуги (работы) _________ (да/нет).

обращение к руководителю учреждения, оказывающего услуги (работы) _______ (да/нет).

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо учреждения, оказывающего услуги (работы) о предпринятых мерах по факту получения жалобы _______________ (да/нет)

2. Официальное письмо учреждения, оказывающего услуги (работы) об отказе в удовлетворении требований заявителя __________________ (да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем учреждения, оказывающего услуги (работы) __________________________________ (да/нет)

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

6. ______________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в пунктах 1 - 3, прилагаю к жалобе ____ (да/нет).

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. _______________________________
паспорт серия _______ N ______________
выдан _______________________________ _____________________________________
дата выдачи ___________________________	подпись
контактный телефон ____________________
	дата