Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Административному регламенту

	Директору департамента муниципальной собственности администрации города Мегиона ___________________________________
	Ф.И.О. заявителя (полностью)
	проживающего (адрес проживания)
	телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении жилого помещения муниципального специализированного (служебного) жилищного фонда, в связи с осуществлением трудовой деятельности в ___________________________________________________.

В договор прошу включить членов моей семьи:

1.__________________________________________________________________ ______

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства, год рождения)

2.__________________________________________________________________ ______

                 (фамилия, имя, отчество, степень родства, год рождения)

3.__________________________________________________________________ ______

                 (фамилия, имя, отчество, степень родства, год рождения)

Кроме того, сообщаю, что я и члены моей семьи не являемся собственниками и (или) членами семьи собственника жилых помещений, нанимателями или членами семьи нанимателя по договорам социального найма или найма специализированного жилого помещения.

В случае изменения сведений, указанных мною в заявлении, я буду обязан, в месячный срок, информировать о них в письменной форме департамент муниципальной собственности администрации города.

В случае предоставления недостоверной информации буду обязан освободить предоставленное жилое помещение.

Я предупрежден о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включение в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг государственной поддержки на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                  (подписи всех совершеннолетних членов семьи)

Место получения решения, принятого в результате предоставления муниципальной услуги:

	-	лично, в Управлении жилищной политики департамента муниципальной
		собственности администрации города;
	-	лично, в Многофункциональном центре предоставления государственных и
		муниципальных услуг (МФЦ);
	-	по средствам почтовой связи, адрес_____________________________________
	-	на адрес электронной почты____________________________________________

"____"__________20___г.	____________________	____________________
	(подпись заявителя)	(расшифровка)

Принял заявление______________________________/___________________________/

(подпись)

(Ф.И.О.)