Приложение 2. Заявление о постановке на учет для получения места в ДОУ

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

Присвоенный номер регистрационного учета N _________ от "______" ______ 20 _____ г.

Управление образования и молодежной политики города Радужный _____________________________________ ФИО родителя (законного представителя) проживающего по адресу: ___________________________________

Заявление (заполняется вручную)

Прошу предоставить место в муниципальном дошкольном образовательном учреждении для моего ребенка (поставить на соответствующий учет)

Данные о ребенке:

1. ФИО ребенка _________________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) "______" _________________ 20 _______

3. Свидетельство о рождении (серия, номер) ___ N ____, выданное "_____" _____ 20 ___

4. ФИО родителя (законного представителя) ________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

5. Паспортные данные: серия _______________ N _____________ кем и когда выдан _____

____________________________________________________________________ ____________

6. Контактные телефоны:

- мобильный ____________________________________________________________________

- рабочий _______________________________________________________________________

- домашний _____________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты (Е-mail) _______________________________________________

8. Адрес регистрации ____________________________________________________________

9. Адрес фактического проживания ________________________________________________

10. Регистрация постоянная или временная (срок ее действия) _________________________

11. Наличие льгот на внеочередное (первоочередное) предоставление места в ДОУ в соответствии с действующим законодательством________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

12. Желаемое (ые) ДОУ: приоритетное ДОУ N __, дополнительные: ДОУ N __, ДОУ N _____

13. Дата, с которой планируется начало посещения ребенком ДОУ ______________________

Обязуюсь извещать о наступлении обстоятельств, влекущих последствий невозможности предоставления муниципальной услуги, в том числе об изменении сведений, указанных в данном заявлении.

______________________ / ____________________________________/

       (подпись)                                         (ФИО)

"____" ______________ 20 ___ г.