Приложение 1. Заявление о предоставлении специализированного жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
специализированного жилищного фонда,
находящегося в собственности города Радужный
и заключение соответствующего договора"

Заместителю главы администрации
города Радужный - председателю
Комитета по управлению муниципальным
имуществом С.В. Мишину
от _________________________________
(Ф.И.О. полностью)
___________________________________
Проживающего (ей) по адресу
___________________________________
___________________________________
Адрес регистрации
___________________________________
___________________________________
Телефон (сот., дом., раб.) ___________

Заявление
о предоставлении специализированного жилого помещения

Прошу предоставить мне специализированное жилое помещение на условиях договора

____________________________________________________________________ __

                               (наименование договора)

____________________________________________________________________ __

Документ, удостоверяющий личность (паспорт): ______________ номер _______ серия ______,

Выданный _____________________________________________________________

                              (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на территории города Радужный Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на праве собственности не имеем (имеем); не являемся нанимателем (ями) по договорам социального найма, найма специализированного жилого помещения, либо найма жилого помещения коммерческого использования:

____________________________________________________________________ __

(ненужное зачеркнуть) (указать местонахождение, характеристику жилого помещения (площадь, количество проживающих человек с указанием родственных отношений)

В период за 3 года, предшествующих обращению, я и члены моей семьи свои жилищные условия путём продажи, дарения или отчуждения иным способом жилого помещения, принадлежащего мне (им) на праве собственности, за исключением случаев, когда до ухудшения жилищных условий нуждались в улучшении жилищных условий:

____________________________________________________________________ __

(ненужное зачеркнуть) (если ухудшали: указывается адрес отчужденного жилого помещения, основание отчуждения, дату совершения сделки, общую площадь, размер доли и количество членов семьи, зарегистрированных в жилом помещении на момент отчуждения)

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документов сведений. Против проверки указанных мной сведений и предоставленных документов не возражаю.

Мне известно, что за предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда.

В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку муниципальным образованием Ханты-Мансийского автономного округа - Югры городской округ город Радужный, а также уполномочен