Приложение. Заявка на предоставление субсидии на создание условий для осуществления присмотра и ухода за детьми, содержания детей

Приложение
к порядку определения объема
и предоставления субсидии на
создание условий для осуществления
присмотра и ухода за детьми,
содержания детей в частных
организациях, осуществляющих
образовательную деятельность
по реализации образовательных
программ дошкольного образования

Заявка
на предоставление субсидии на создание условий для осуществления присмотра и ухода за детьми, содержания детей в ______ году

1. Название частной организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования ____________________________

____________________________________________________________________ ____________

2. Организационно-правовая форма организации______________________________________

____________________________________________________________________ ____________

3. Дата создания организации, дата и номер регистрации _____________________________

____________________________________________________________________ ____________

4. Основные сферы деятельности организации ______________________________________

____________________________________________________________________ ____________

5. Территория деятельности организации ___________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

6. Почтовый адрес организации (с указанием индекса) _______________________________

____________________________________________________________________ ____________

7. Контактная информация организации (номер телефона, факса, адреса электронной почты)

____________________________________________________________________ ____________

8. Руководитель организации (Ф.И.О., телефоны, электронная почта) ___________________

____________________________________________________________________ ____________

9. Место предоставления дошкольного образования (адрес)___________________________

____________________________________________________________________ ____________

10. Количество предоставленных в организацию сертификатов на право финансового обеспечения места в организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования, расположенной в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре:

Месяц	Количество сертификатов, ед.	Месяц	Количество сертификатов, ед.	Месяц	Количество сертификатов, ед.
январь		май		сентябрь
февраль		июнь		октябрь
март		июль		ноябрь
апрель		август		декабрь

11. Запрашиваемая сумма субсидии ________________ рублей

Дата составления заявки "___" __________ 20__ г.

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, организация не находится в процессе ликвидации и реорганизации

Руководитель организации	________________________	_________________________
М.П.	(подпись)	(расшифровка подписи)